推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案

　　为深入贯彻落实国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和省政府办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）精神，建立与践行新发展理念的公园城市示范区相适应的医疗保障基金监管机制，守护人民群众“看病钱”“救命钱”，夯实幸福美好生活的医疗保障基础，结合成都实际，制定本方案。　　
一、总体目标　　
到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金法治化、专业化、规范化、常态化监管，并在实践中不断发展完善。　　
二、主要任务　　
（一）构建党政统筹的治理体系　　
1.加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和制度机制，充分发挥党组织在医保基金监管中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。坚持党的建设与医保基金监管同步推进，完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，在履行政治责任、基金监管责任等方面加大监督考核与执纪问责力度；引导社会办医药机构加强党组织建设
2.    强化政府监管。充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用，依法监管纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的医保基金监管工作机制，统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定市、区（市）县医保部门权责清单，明确监管责任。
3.    落实主体责任。推动定点医药机构建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，完善岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度。实行医保工作医院主要负责人负责制。全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠工作机制，加强定点医药机构依法使用医保基金自我管理的主体责任。
（二）构建多维管控的监管体系　　
4.健全综合监管制度。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享、互联互通，健全协同执法工作机制，推行将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，查处违法违规医疗机构及人员。市场监管部门负责医药卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管，规范药品经营行为，查处医药机构药品违法违规行为。审计部门对医保基金的财务收支进行审计监督。公安机关负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。　
5.健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多形式检查制度，规范启动条件、工作要求和工作流程。推行“双随机、一公开”日常监管与重点监管相结合监管机制。完善多部门联席会议制度，健全联合检查、联合惩戒、联合约谈等机制。建立市、区（市）县政府（管委会）购买服务机制，引入第三方专业力量参与医保基金监管。　
6.完善协议管理制度。持续完善医保服务协议内容，完善医保服务协议考核机制，重点考核行为规范、服务质量、费用控制、协议履约情况，健全定点医药机构退出机制。完善稽核检查规程，提高稽核现场信息化应用水平，强化稽核结果运用，加强协议管理与行政监管的有效衔接。
7.    建立智能监控制度。推动国家医保智能监控（成都）示范点建设成果应用，健全完善智能监控制度体系，规范管理流程。依托医保智能监控平台、医疗卫生行业综合监管平台，推动监管大数据融合运用，扩大智能监控维度。优化总额控制下按病组分值付费智能审核规则。构建打击欺诈骗保大数据模型，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，实施药品、医用耗材进销存实时全量数据管理，强化事前、事中监管。　　
8.建立医保信用管理机制。构建定点医药机构、医务人员、参保人员医保信用分类评价指标体系，健全医保信用评价积分管理制度。探索将信用评价结果与总额预算管理、检查稽核、定点协议管理、待遇享受等相关联。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理制度。对守信主体采取优先享受优惠政策，引导树立诚实守信的正确导向。对失信主体采取增加检查频次、加强费用监控等惩戒措施，对严重失信的，依法依规纳入医疗保障领域失信惩戒对象名单，推动各部门实施失信联合惩戒。　
9.完善新经济新业态医保监管制度。支持医疗领域新技术研发和临床运用，建立包容、审慎、有效监管机制，加强医养结合机构日常监管，完善长期照护保险照护服务、“互联网+诊疗”服务、第三方检验服务、新经济新业态从业人员参加医疗保险等新型健康服务监管措施。
10.    建立异地就医监管制度。逐步建立完善成渝地区、成都平原经济区、成德眉资等跨区域监管合作机制，推动医保基金监管异地协查。建立跨区域医保基金飞行检查和案例分析机制，提高医保基金监管能力水平。建立异地就医疑点筛查制度、分析报告制度、案件协查制度，做好异地就医费用审核和监管。
（三）建立规范文明的执法体系　　
11.加强法治及规范保障。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，全面落实四川省医保基金监管相关规定，及时修订完善我市相关政策。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。
12.完善医保基金监管结果运用。综合运用司法、行政、纪律检查、协议等手段，依规依纪依法查处欺诈骗保的单位和个人。对涉嫌犯罪的欺诈骗保案件，行政机关应当及时将案件移交有关国家机关，依法追究刑事责任。对依法不需要追究刑事责任或者免于刑事处罚，但应当给予行政处罚的，司法机关及时将案件移送有关行政机关。对经查实欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构和个人，医疗保障部门应依法依规加大行政处罚力度，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升联合惩戒威慑力。
13.落实依法监管责任。充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。要切实依法履行监管职责，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。依法查处和移送欺诈骗保案件，有力打击和震慑欺诈骗保行为，促进医疗保障基金行政执法与刑事司法、纪检监察工作有效衔接。
14.提升医疗保障行政执法能力。全面落实行政执法“三项制度”，确保行政检查、行政强制、行政处罚和其他行政权力等行为规范有效，实现执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。　　
（四）构建社会协同的监督体系　　
15.完善社会监督制度。建立常态化打击欺诈骗保宣传制度，增强公众维护医保基金安全意识。加强基金预算管理和风险预警，科学编制并严格执行医保基金收支预算，建立健全基金使用信息披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余情况，定点医药机构按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息，主动接受社会监督。打造医保警示教育基地，面向定点医药机构和公众定期开展警示教育。建立医保基金社会监督员制度，可聘请人大代表、政协委员、参保群众和媒体代表担任监督员，开展社会监督。建立违法违规案件曝光工作机制，对查实的欺诈骗保案件，依法依规给予曝光，定期发布打击欺诈骗保成果及典型案例。
16.完善举报奖励制度。严格落实欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励规定，进一步拓宽投诉举报渠道，优化奖励资金申领流程，适时调整奖励标准，及时兑现奖励资金，保障举报人信息安全，提高社会各方参与基金监管的积极性，将奖励资金纳入市级部门财政预算管理。
17.发挥行业自律作用。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。鼓励医药卫生行业协会推动落实医疗质量相关政策制度的行业规范和自律建设，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。　　
（五）构建创新优化的保障体系　　
18.加强医保基金监管能力建设。建立健全医保基金监管执法体系，理顺医保行政监管与经办协议管理的职责边界，明确相应机构和人员承担相关工作，强化技术手段和业务培训。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务强化监管力量。建立健全经办机构内部控制机制，聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。保障定点医药机构医保服务所必需的机构、人员、设备和相关设施。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。
19.统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费工作。严格执行医疗保障待遇清单管理制度，厘清基本保障内涵和待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保政策对医疗、医药行业的激励约束作用，激发医药机构规范管理的内生动力，引导医药资源合理配置。完善与预算管理相适应的总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。
20.协同推进医药服务体系改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。建立医疗服务价格动态调整机制，以信息化平台建设为支撑，监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况，适时实施医疗服务价格动态调整。完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。　
21.加强宣传引导。加强宣传医保基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进医保基金监管制度体系改革。每年集中开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，及时总结推广有效的监管方法和模式。加强舆论引导，回应社会关切，宣传先进典型，曝光典型案件，营造良好改革氛围。
三、工作要求　　
（一）加强组织领导。市级有关部门、各区（市）县要加强对医疗保障基金监管制度体系改革工作的组织领导，加强对医疗保障基金监管制度体系改革工作的督促、指导和统筹协调，确保工作落地见效。　　
（二）细化职责分工。市级有关部门、各区（市）县要结合职责职能分解工作任务，细化工作举措，落实工作责任。医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、审计、市场监管、税务等部门依法履行相应职责，协同推进改革，切实提高监管效能。　　
（三）推动监管创新。市医保局要发挥牵头作用，会同各有关部门指导支持各区（市）县结合实际大胆探索部门综合监管的新模式，挖掘先进经验，及时总结推广，共同推进各项工作。配套建立容错纠错机制，及时纠正改革偏差，确保改革成效。　　
（四）切实履职到位。市级有关部门、各区（市）县要进一步增强责任意识，细化医保基金监管考核指标体系，对忠于职守、履职尽责的，要给予表扬和鼓励；对未履行、不当履行或违法履行监管职责的，要依规依纪依法严肃处理；涉嫌犯罪的，要移送有关国家机关依法处理。　　
（五） 营造良好氛围。市级有关部门、各区（市）县要加强舆情监测、分析、预警、处置工作。要提升打击欺诈骗保的社会影响力和公众知晓度，加快形成机构自治、行业自律、社会监督、政府监管的社会共治良好氛围。